周应芳教授：GnRHa 在子宫内膜异位症围手术期的运用

内异种症概述

乳腺乳腺特异种开放性症（内异种症）是指具有生长能力的乳腺乳腺组织（突起和间质）出直到现在乳腺腔被覆乳腺及宫体肌层以另有的其他各部位。特异种开放性乳腺可以盗用全身任何各部位，但绝大多数位处盆腔内，其之前宫骶韧带、乳腺腹腔陷凹及乳腺为最常会见的被盗用各部位，也可有其他普遍各部位盗用，如骨髓、横隔、脐、胸膜腔等 (1)。

在分娩岁数女权之前的时有发生赴援为 10%，而在不孕女权之前时有发生赴援颇高达 40% (2)。该病组织学上虽然是良开放性的，但却有增生、伴生、转移及患上等自在，是分娩岁数女权最常会见的传染病之一。

内异种症的病患简介

内异种症病人除了根据病史、另有科检查以另有，另有科检查是全球开放性当今的通用方法。对嫌犯的内异种症溃疡另有科忍术之前进行流行病学自在开放性肿瘤，便于确诊。少数情况，即使流行病学未有发现特异种开放性乳腺乳腺的证据，但如病理表现和忍术之前所见符合内异种症基本特征，也可病人。内异种症的用药有盼望替代疗法、保健食品用药和手忍术用药等多种方法。时至今日，除了根治开放性手忍术另有，尚无一种期望的根治开放性方法，无论保健食品用药亦或正确开放性手忍术均有格外为颇高的患上赴援。

内异种症病人的手忍术指征包括：乳腺乳腺乳腺特异种开放性出血球形 ≥ 4 cm；盆腔呼吸困难伴者查体盆腔可聚焦微小触满身开放性下颚；比较严重满身经保健食品用药无效；改组不孕。手忍术方式包括存留分娩机制手忍术、存留乳腺机制手忍术、根治开放性手忍术，后两者常会用以岁数>45 岁，无分娩提议的病人。由于病人多一处于分娩岁数，所以存留分娩机制手忍术常会常会是首选的手忍术方式。

对于重度内异种症和裂隙伴生型式内异种症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）病人，由于炎症范里外较广，盆腔粘连比较严重，手忍术可玩开放性颇高，存留分娩机制的手忍术又面临着忍术后格外为颇高的患上赴援，所以忍术前忍术后常会辅以保健食品用药来降格外颇高手忍术的可玩开放性和减格外颇高忍术后的患上。

GnRHa 在内异种症里外手忍术期不应用以的依赖开放性特异种开放性和地位

促卵巢腺甲状腺效释放甲状腺效（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是下丘脑-输卵管-卵巢腺轴的极其重要信息分子。天然的 GnRH 是下丘脑弓状核合成的十个分成的肽类甲状腺效，通过输卵管门脉系统以脉冲的形式黏液，诱因输卵管黄体填充效（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺甲状腺效（Follicle stimulating hormone，FSH）的合成与黏液，从而作出贡献乳腺黏液开放性甲状腺效，进而对男开放性开放性器官、乳腺、肾上腺皮质、甲状腺和骨骼生长发挥依赖开放性。天然 GnRH 寿命更长，通过扭转 GnRH 第 6 和第 10 位得到的 GnRH 类似可作或胺类（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生可作效不应共约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的依赖开放性主要为 4 个层面 (4)：（1）抑制乳腺开放性甲状腺效黏液，用药甲状腺效依赖开放性传染病， 如内异种症、乳腺肌瘤、癌、白血病和乳腺白血病等；（2）抑制促卵巢腺甲状腺效黏液，使卵巢腺暂停发育、开放性甲状腺效黏液回至青春前期精神状态，用药开放性早熟；（3）操纵促卵巢腺甲状腺效黏液，操纵并作出贡献卵泡发育，用药无排卵期、多囊乳腺综合征，用以主要用途分娩技忍术；（4）局部依赖开放性于有 GnRHa 特异种开放性的组织，不应用以于白血病、白血病等自在开放性等。

GnRHa 是用药内异种症最有效地的保健食品，还可以通过显著减格外颇高上皮巨噬细胞反不应、减格外颇高血管填充、诱导巨噬细胞凋亡和并不需要抗增殖依赖开放性而对特异种开放性溃疡有并不需要依赖开放性 (5,6)。

GnRHa 在内异种症病人的忍术前不应用以

对于肠管、膀胱、输尿管或等一处的裂隙伴生型式内异种症手忍术前，考虑不应用以长效 GnRHa 3 个月末，有利于降格外颇高手忍术的可玩开放性，减格外颇高损伤和忍术后比较严重肾衰竭的时有发生 (7)。另另有如果病人改组乳腺腺肌病，乳腺增大微小，改组重度糖尿病，忍术前亦可考虑用长效 GnRHa 3 个月末，缩小乳腺，提升血色效，减格外颇高手忍术风险及忍术后肾衰竭。

GnRHa 在内异种症病人的忍术后不应用以

内异种症无论用保健食品用药或是正确开放性手忍术用药，都面临着一个格外为颇高的患上赴援的关键问题。便是的内异种症患上是指经手忍术和准则的保健食品用药，溃疡缩小或消失以及病症缓和后，先次显现病理病症且恢复至用药前低水平或格外为严重，或者出直到现在此之后内异种症溃疡 (8)。有古书另据住院不接受甲状腺效用药的内异种症病人，3 月内的患上赴援左右是 23%，而 5 月内为 50%，5 年以后就不先有在此之后患上时有发生 (9)。

内异种症患上的颇高危各种因效包括年轻（有古书另据 32 岁是岁数的截断值 (9)）、既往有内异种症保健食品或手忍术用药史、双侧乳腺乳腺乳腺样出血、裂隙伴生型式内异种症、改组乳腺腺肌病、正确开放性手忍术、忍术后未有用保健食品巩固用药、忍术后不应用以促排卵期用药等。而为了预防内异种症正确开放性住院患上，除了手忍术要不可避免剥净乳腺乳腺特异种开放性出血、不可避免动手术 DIE 溃疡，有分娩提议的病人不应鼓励尽早分娩。有分娩提议的重度内异种症病人忍术后可以并不需要接特异种开放性另有受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 用药前获得长效 GnRHa 3～6 个月末能显著提颇高内异种症病人 IVF-ET 的分娩赴援 (10)。对于无限期不能分娩提议的女权，忍术后不应进行长久保健食品用药减格外颇高患上。

目前各国的指南对于内异种症患上提出异种议了保健食品用药策略。2005 年 ESHRE 提出异种议 Ib 级证据证明与安慰剂和盼望用药相比，忍术后用作 GnRHa 6 个月末能减格外颇高传染病相关呼吸困难并忍术后 1 年～2 年的患上赴援 (11)。2010 年 ACOG 提出异种议忍术后如果溃疡移出，呼吸困难未有缓和，或者为了延长忍术后呼吸困难患上星期，提议忍术后获得保健食品用药。GnRHa 保健食品可以延长忍术后呼吸困难患上的星期 (12)。FDA 批准后 12 个月末 GnRHa 用药，对于好的病人可以合组偏置替换成进行长久用作。2015 年之前国乳腺乳腺特异种开放性症的医治指南提出异种议，忍术后保健食品用药及长久管理可有效地减格外颇高呼吸困难和乳腺乳腺乳腺特异种开放性出血的患上。DIE 住院病症患上赴援格外颇高，因此忍术后不应辅以保健食品长久用药。2015 年复方颇高血压病理不应用以一致意见之前国研究者组提出异种议，乳腺乳腺特异种开放性出血或 DIE 住院用作复方心血管传染病（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个月末后无限期用作 COC，可预防忍术后呼吸困难和乳腺乳腺特异种开放性出血的患上 (13)。

内异种症忍术后 GnRHa 持续用药的专有名词和疗程

GnRHa 一般忍术后每 28 天一次，共用 3～6 个月末。有古书另据 GnRHa 在内异种症保守住院不应用以 6 个月末比 3 个月末格外有利于预防患上 (14)。关于慢开放性盆腔满身的一项全面开放性、随机、对应研究比较了忍术后用曼月末乐（含孕甲状腺效殿内节育器）和 6 个月末 GnRHa 用药的视觉效果，随访 12 个月末，结果显示 GnRHa 的格外显著 (15)；不过， 忍术后不应用以 GnRHa 6 个天数后序贯曼月末乐能格外有利于降格外颇高呼吸困难 (16)。另另有忍术后 GnRHa 用药 3～6 个月末后先序贯天数开放性心血管传染病也被证明对于忍术后不能近期分娩计划的育龄期女权可有效地降格外颇高乳腺乳腺特异种开放性出血的患上 (17)。忍术后不应用以 GnRHa 4～6 个月末后序贯地诺孕效 12 个月末能有利于减格外颇高盆腔满身，并减格外颇高不规则的水肿 (18)。

偏置替换成有助于 GnRHa 长久用作

有历史学者尝试内异种症忍术后格外长久不应用以 GnRHa 以期格外好地预防内异种症患上。但长久不应用以由于保健食品依赖开放性产生的格外颇高睾酮精神状态（肝细胞睾酮低水平常会格外颇高于 110pmol/L）导致里外绝经期病症及软组织清空。在最初不应用以 GnRHa 的 6 个月末，左右有 6% 的软组织清空，而这种清空在用药停止后 2 年能基本复元 (19)。如果单独不应用以 GnRHa 超过 6 个月末可能才会导致都将流行病学开放性软组织清空 (20)。所以提出异种议了反替换成合组用药以减格外颇高用作 GnRHa 后的副依赖开放性。

根据内异种症用药所需要的「睾酮窗口」学说，用药后病人肝细胞睾酮低水平以 110～180pmol/L 较为期望，故直到现在多观点从用药第 2～3 个月末开始，说明小剂量睾酮和孕甲状腺效，即便是「偏置替换成替代疗法」。可以每天服药半片或 1 片 7-甲基异种炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 用药开始同时不应用以颗粒化的雌二醇和炔诺酮，对于有比较严重盆腔满身的病人仍须 GnRHa 用药长达 10 年，随访之前病人未有时有发生盆腔满身的患上，并且骨密度得到稳定持续，也无主要身心健康风险事件时有发生 (23)。此另有，也有自第一次 GnRHa 用药时开始服药灰升麻进行便是「合组斡旋」用药的，可以减格外颇高病人的里外绝经期病症 (21,22)。

如何最优化及格外高实现 GnRHa 在内异种症里外手忍术期的有效地不应用以，是内异种症用药之前的这两项。内异种症忍术后 GnRHa 用作 6 个月末的视觉效果大于 3 个月末，立体化「偏置替换成用药」GnRHa 可以较安全地延长用药到 3～5 年甚至格外长久。

本文创作者：西安大学第一医院另有科 周不应芳

西安大学第一医院另有科常委，主治医师、名誉教授、博士研究生导师；

西安医科大学第一医院东欧国家保健食品病理该基地管理副主席才会副主席和副主席才会副主席，北大医院另有科东欧国家保健食品病理该基地负责人，之前国医药教育协才会另有科专业副主席才会主任副主席，东亚中医才会另有科分才会副主席及另有科内镜学组副组长，西安中医才会另有科内镜学分才会及京津冀另有科内镜协同演进作出贡献才会常委副主席，西安中医才会另有科分才会常会委，西安医师协才会腔镜内镜专员才会副主席，西安中医才会中医巨噬细胞⽣可作学分才会副主席，卫计委另有科内镜病患技忍术项目研究者，西安中医才会及⻄老城中医才会精神病技忍术鉴定研究者库的组织，东亚另有科时代周刊等多家的编委或常会务编委。

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审核号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 刘福祥